Laddar

Utredningen efter tvillingmammans död är klar

I slutet på februari dog en mamma efter att ha fött tvillingbarn på Centralsjukhuset i Kristianstad. Nu har det lämnats in en intern rapport om händelsen. Alla inblandade ger en samstämning bild.

delningar

En 32-årig kvinna dog för cirka 2,5 månad sedan efter att ha förlöst två välmående barn. Mamman och pappan tog sig till förlossningsavdelningen på CSK och hoppades få en drömdag när de skulle få sina efterlängtade tvillingbarn. Det slutade i en tragedi när mamman avled.

Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg och nu har Centralsjukhuset lämnat in sin interna rapport för vad som skedde. De konstaterar att kvinnan började att blöda kraftigt under förlossningen. Hon togs in till operation med situationen blir snabbt värre. Kvinnan hade tappat betydligt mer blod än vad sköterskorna trott.

På kvällen drabbas hon av hjärtstillestånd och det påbörjas ett återupplivningsförsök som pågår i en halvtimme. Hon läggs i en respirator, men konstateras hjärndöd några dagar senare. Hennes liv går inte att rädda. Pappan lämnas då ensam med sina nyfödda tvillingar samt de två barn som paret haft sedan tidigare.

I den interna utredningen har man inte kunnat hitta några konkreta brister. Ett flertal personer som arbetade den aktuella dagen och var delaktiga både i förlossningen och i operationen, har berättat om hur de uppfattat händelsen. De ger en samstämmig bild, där det hela startar med att mamman förlorar stora mängder blod.

Att blöda när man föder barn är inte helt ovanligt. Akuta fall av större blödningar i samband vid förlossning skedde 118 gånger på CSK förra året. Det är dock mycket ovanligt att någon avlider på grund av det. Flera i personalen uppger att det var en hög arbetsbelastning på förlossningen under den aktuella dagen. Arbetet med att försöka få liv i mannan var intensivt, men en av läkarna bedömer det som en ”fantastisk och professionell insats”.

Några förslag på förbättringar har sjukhuset inte rapporterat om i dagsläget. Eftersom att de inte hittade några konkreta brister har de gått vidare med att göra en händelseanalys. IVO har ännu inte tagit något beslut efter den granskning som hittills genomförts. –Vi ska göra en jätteutredning för att ta reda på detaljerna och se var det gick fel. Det händer kanske en gång på 2000-3000 förlossningar att en mamma dör, har chefsläkaren Sergio Padoan tidigare sagt till Norra Skåne.

24Kristianstad.se söker ansvariga chefer för en kommentar.

Mödradödlighet: Att en mamma avlider i samband med en förlossning, sker endast en gång på 10 000. Det motsvarar att en person avlider var femte år i Kristianstad i samband med födandes av ett barn. Senaste det skedde på CSK var år 2013 och år 2005.

 

Relaterade artiklar