Laddar

Nytt beslut efter tvillingmammans död

Tvillingmamman dog på Centralsjukhuset i Kristianstad.

delningar

I slutet på februari åkte den 32-åriga mamman in till Centralsjukhuset i Kristianstad för att föda tvillingar. Hon hade tidigare fött två barn tillsammans med sin man, men denna gång skulle det sluta med en katastrof. Det är en händelse som nu har utretts av Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Själva förlossningen gick som den skulle. Det visar den händelseanalys som gjordes i efterhand med hjälp av information från personalen. Barnen var friska och föddes utan några komplikationer.

Problemet kom när de på BB upptäckte att moderkakan inte lossnade naturligt. De fick då föra mamman till en operationsavdelning. Hon hade vid det tillfället förlorat stora mängder blod.

Kvinnans blodtryck sjönk kraftigt och hon förlorade medvetandet. Trots en blodtransfusion och flera försök att få igång hjärtat, lyckades inte läkarna att rädda mammans liv.

Nu har IVO både tagit del av en mindre utredning och av en mer omfattande händelseanalys. Nu läggs ärendet ner. Efter händelsen har rutinerna skärpts kraftigt på BB i Kristianstad. Detta ska göras för att något liknande inte ska kunna ske igen:

1. Det fanns ingen bra metod för att uppskatta hur mycket blod mamman hade förlorat. Det gjordes en uppskattning att hon hade tappat 1,5 liter blod. I själva verket var det 2,8 liter. Sjukhuset ska ta fram en metod för att bättre kontrollera detta.

2. Ett specifikt läkemedel fattades i operationssalen. Det ska dock inte haft någon inverkan på utgången. Sjukhuset ska ta fram riktlinjer för hur man ska komma åt det läkemedlet snabbare i operationssalen.

3. Det var brist på barnmorskor. Vid just detta tillfälle var en barnmorska sjuk och en koordinator fick rycka in. Nu ska de se till att en koordinator ska finnas med på alla arbetspass. Det uppges dock vara svårt att genomföra, på grund av personalbristen.

Relaterade artiklar