Laddar

Ny utredning klar efter tvillingmammans död

I februari dog en 32-årig kvinna efter att ha fött tvillingar på Centralsjukhuset i Kristianstad. Händelsen har utretts internt och nu är även den mer omfattande händelseanalysen klar. Här är vad de kommer fram till.

delningar

Det var i slutet av februari som mamman från Bromölla skulle föda sina tvillingar på Centralsjukhuset i Kristianstad. Det var andra gången som hon genomförde en förlossning, men det slutade i en katastrof. Efter massiva blödningar gick kvinnans liv inte att rädda. Hon dog på sjukhuset och lämnade kvar en man och fyra friska barn.

Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som begärde att allt skulle utredas. Tidigare har sjukhuset lämnat in en mindre utredning till myndigheten, där de förklarat att de har försökt att återuppliva mamman efter att hon har blött mer än vad de räknat med.

För bara ett par dagar sedan lämnades även en större utredning in till IVO, en så kallad händelseanalys. Den 15 sidor långa rapporten beskriver hur förlossningen har gått till och hur sjukvårdspersonalen arbetade för att försöka rädda mammans liv.

– Det är viktigt att sätta sig in i vad som skett och att utreda. Allt det som kommer fram ska resultera i åtgärdsförslag. De följs upp efter ett halvår för att se ifall de har gett någon effekt, säger chefsläkaren Sergio Padoan.

Fram till dess att de båda barnen var födda gick förlossningen helt som planerat. Däremot lossnade inte moderkakan lossnade naturligt. Det ledde till en större blödning. Mamman fördes till operationsavdelningen för att ta loss moderkakan och då upptäckte man att kvinnan förlorat betydligt mer blod än vad man tidigare trott. Cirka 2,8 liter blod fattades. Hon förlorade medvetet och blodtrycket sjönk kraftigt.

Läkarna genomförde en blodtransfusion, men det visade sig att mamman hade fått svåra hjärnskador på grund av att syrevolymen i blodet varit för låg. Då fördes hon över till intensivvårdsavdelningen. De inledde hjärt- och lungräddning och försökte få igång hjärtat med hjälp av en defibrillator.

Trots insatserna gick hennes liv inte att rädda. I den nya rapporten har man försökt hitta orsakerna till vad som gick snett. De har bland annat sett på bemanningen. En barnmorska var sjuk, men de fick in en koordinator som ersättare. Det som däremot kan ha bidragit är att man mäter den förlorande mängden blod först efter förlossningen. Det kan innebära en risk att den underskattas.

Händelsen betraktas dock inte som en vårdskada i analysen. Så här skriver de i rapporten: ”Vi har inte heller funnit några ytterligare åtgärder, som hade kunnat genomföras och därmed förändrat utgången för patienten. Det fanns inte något i patientens anamnes (sjukdomshistoria) där man kunnat förutse den utveckling som skedde”.

Ett team har tagit fram flera åtgärdsförslag så att inget liknande ska kunna ske igen. De vill bland annat att man tar fram en mer strukturerad metod för att kunna uppskatta blödningar under förlossning. Det ska också finnas ett specifikt läkemedel tillgängligt samt rutiner för att göra blodtransfusioner i katastrofsituationer.

Händelsen kommer nu att fortsätta utredas av IVO. De väntas ta ett beslut under hösten där det framgår ifall CSK har gjort något fel eller inte.

Fotnot: Detta är en vårdskada. ”Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso och sjukvården”

Relaterade artiklar